如何识别湿疹患者因搔抓导致的皮肤破损与感染？

湿疹作为一种常见的慢性炎症性皮肤病，其核心特征之一便是剧烈瘙痒。这种难以忍受的瘙痒感往往驱使患者反复搔抓，而搔抓行为不仅会直接造成皮肤物理性损伤，更会破坏皮肤屏障功能，为病原体入侵创造条件，最终引发或加重皮肤感染。对于患者、家属及医护人员而言，准确识别因搔抓导致的皮肤破损与感染，是及时干预、避免病情恶化的关键。本文将从湿疹搔抓行为的机制入手，系统阐述皮肤破损的类型、感染的临床征象、鉴别诊断要点及风险评估方法，为临床实践提供全面指导。

一、湿疹搔抓行为的生理与病理机制

湿疹患者的瘙痒感知源于皮肤神经末梢的异常激活。在炎症反应中，肥大细胞释放的组胺、蛋白酶，以及角质形成细胞产生的细胞因子（如IL-4、IL-13）等炎症介质，会刺激皮肤中的C类神经纤维，将瘙痒信号传递至中枢神经系统。这种信号在大脑皮层转化为强烈的搔抓欲望，形成“瘙痒-搔抓-炎症加重-更瘙痒”的恶性循环。

搔抓行为对皮肤的直接影响包括：

1. 机械性损伤：指甲划过皮肤表面时，会撕裂角质层细胞间连接，破坏角质层的完整性。长期反复搔抓可导致表皮剥脱、真皮乳头层暴露，甚至形成糜烂或溃疡。
2. 屏障功能破坏：角质层是皮肤抵御外界病原体的第一道防线，其完整性受损后，皮肤的透皮水分丢失增加，同时对外界环境中的细菌、真菌、病毒等病原体的防御能力显著下降。
3. 炎症反应加剧：搔抓会进一步刺激皮肤中的免疫细胞（如巨噬细胞、T细胞），促使其释放更多炎症介质，导致局部红肿、渗出等炎症表现加重，反过来又会增强瘙痒感，形成恶性循环。

二、搔抓导致的皮肤破损类型与临床表现

根据损伤深度和形态，湿疹患者因搔抓引起的皮肤破损可分为以下几种类型，其临床表现具有一定特征性：

（一）表皮浅层破损

表现：多见于急性期或亚急性期湿疹，主要涉及角质层和颗粒层。肉眼可见皮肤表面出现点状或线状的浅表剥脱，呈现淡红色糜烂面，伴有少量清亮渗出或淡黄色浆液性结痂。破损区域周围常有红斑、丘疹或丘疱疹，边界相对模糊。患者自觉瘙痒剧烈，破损处可有轻微疼痛或灼热感。

好发部位：常见于四肢屈侧（如肘窝、腘窝）、颈部、面部等皮肤薄嫩且易搔抓的区域。儿童患者由于自控能力较差，面部、手背、耳廓等暴露部位也易出现此类破损。

（二）真皮层损伤

表现：长期反复搔抓可导致损伤累及真皮乳头层甚至网状层。此时皮肤破损表现为较深的糜烂、溃疡或裂隙，基底呈鲜红色或暗红色，渗出液增多，可伴有血性结痂。由于真皮层富含神经末梢和血管，患者常感到明显疼痛，且破损愈合后易遗留色素沉着或浅表瘢痕。

好发部位：多见于慢性湿疹患者，尤其常见于手掌、足底、肛周等皮肤角质层较厚或易受摩擦的部位。例如，手部湿疹患者因长期搔抓，可在指节、掌心出现深在性裂隙，冬季时症状往往加重。

（三）苔藓样变与抓痕性丘疹

表现：慢性搔抓可刺激表皮增生和真皮纤维化，形成苔藓样变。皮肤表面粗糙、增厚，纹理加深，呈皮革样外观，颜色变为淡褐色或暗红色。在苔藓样变的基础上，可见散在或密集的抓痕性丘疹，为针头至粟粒大小的红色或肤色丘疹，顶端可有表皮剥脱或血痂。患者瘙痒症状顽固，夜间或情绪紧张时加重。

好发部位：常见于颈部、腰骶部、小腿伸侧、阴囊等部位。例如，神经性皮炎（慢性单纯性苔藓）本质上是一种与长期搔抓相关的湿疹样病变，其典型表现即为局限性苔藓样变伴抓痕。

三、皮肤破损后继发感染的临床征象与诊断要点

皮肤屏障破坏后，病原体易定植并繁殖，引发感染。湿疹患者继发感染以细菌感染最为常见，其次为真菌感染，病毒感染相对少见但需警惕。

（一）细菌性感染

常见病原体：以金黄色葡萄球菌为主，其次为链球菌（如A组β溶血性链球菌）。

临床表现：

• 局部征象：感染部位红肿热痛明显加重，原有糜烂或溃疡面出现脓性渗出，结痂变为黄色或黄绿色脓性痂皮，质地较厚且不易脱落。严重时可形成脓疱，周围绕以红晕。若感染扩散至真皮深层或皮下组织，可出现蜂窝织炎，表现为大片红肿、边界不清、触痛显著，甚至伴有局部淋巴结肿大。
• 全身症状：轻症感染一般无全身症状；重症感染（如败血症、猩红热样综合征）可出现发热、寒战、乏力、食欲减退等全身中毒症状，实验室检查可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）水平升高。

诊断依据：根据典型的临床表现（脓性渗出、黄色结痂、红肿热痛加重），结合细菌培养及药敏试验可明确诊断。对于疑似感染的皮损，可采集渗出液或痂皮进行革兰染色，若镜下可见大量革兰阳性球菌（如葡萄球菌呈葡萄状排列，链球菌呈链状排列），则支持细菌性感染的诊断。

（二）真菌性感染

常见病原体：以念珠菌（如白念珠菌）、马拉色菌为主，体癣、股癣等皮肤癣菌感染也可继发于湿疹破损处。

临床表现：

• 念珠菌感染：多见于皮肤皱褶部位（如腹股沟、腋窝、乳房下）或长期潮湿的糜烂面。表现为破损处出现白色凝乳状分泌物或灰白色假膜，擦去假膜后可见鲜红色糜烂面，边界清楚，周围可有卫星状分布的小脓疱或红色丘疹。患者自觉瘙痒或灼痛。
• 马拉色菌感染：常表现为原有湿疹皮损基础上出现淡褐色或暗红色斑疹、斑丘疹，表面覆有细小鳞屑，边界不清，瘙痒症状加剧。多见于躯干部位，尤其在长期使用糖皮质激素治疗的患者中易发生。
• 皮肤癣菌感染：表现为环形或多环形红斑，边缘隆起，上覆鳞屑，中央趋于消退，伴有瘙痒。若继发于湿疹破损处，边界可能因原有炎症而变得模糊，但仍可见典型的环形特征。

诊断依据：真菌镜检是主要诊断方法。采集皮损处的鳞屑、分泌物或假膜，经10%氢氧化钾溶液处理后镜检，若发现念珠菌的芽生孢子和假菌丝，或皮肤癣菌的菌丝，即可确诊。真菌培养可进一步明确菌种。

（三）病毒性感染

常见病原体：以单纯疱疹病毒（HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）为主，手足口病病毒（如柯萨奇病毒A16）也可在儿童湿疹患者中引发感染。

临床表现：

• 单纯疱疹病毒感染（疱疹性湿疹）：多发生于湿疹急性期，尤其在使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者中。表现为原有湿疹皮损区域突然出现群集性水疱，迅速变为脓疱，破溃后形成浅表糜烂，伴有明显疼痛和发热。水疱液中可检测到HSV，病程约2-3周，但易复发。
• 水痘-带状疱疹病毒感染：湿疹患者感染VZV后，可出现水痘样皮疹（多见于儿童）或带状疱疹（多见于成人）。水痘表现为向心性分布的斑疹、丘疹、水疱、结痂；带状疱疹则表现为沿神经走行的单侧带状分布的水疱，伴有剧烈神经痛。

诊断依据：根据典型的皮疹形态（如群集性水疱、单侧分布）及病史，结合病毒学检查（如HSV或VZV抗原检测、核酸扩增试验）可明确诊断。

四、皮肤破损与感染的鉴别诊断要点

在临床实践中，需注意区分湿疹本身的炎症表现与搔抓导致的破损及继发感染，避免误诊误治。以下为关键鉴别要点：

（一）湿疹原发炎症与搔抓破损的鉴别

• 湿疹原发炎症：急性期表现为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱，严重时出现糜烂、渗出，但通常无明显的线状或点状剥脱痕迹，瘙痒与皮疹同步出现。亚急性期渗出减少，出现结痂、脱屑；慢性期则以皮肤增厚、苔藓样变为主。
• 搔抓破损：具有明显的机械性损伤特征，如线状抓痕、浅表剥脱、血痂等，破损形态与搔抓动作一致（如沿皮肤纹理走向的线状破损），且破损处瘙痒往往更为剧烈，破损后疼痛或灼热感可暂时缓解瘙痒。

（二）非感染性炎症加重与继发感染的鉴别